Oldenburger STACHEL Nr. 1/95

Gefährliches Chip-Kartenspiel

Krankenkassen haben die Trümpfe in der Hand

Seit Beginn dieses Jahres haben die gesetzlichen Krankenkassen flächendeckend in Deutschland die Krankenbversichertenkarte eingeführt. Sie ersetzt den Krankenschein völlig, da die Ärzte die auf dem Chip gespeicherten Mitgliedsangaben maschinell erfassen und weitergeben können.

Chipkarten versauen die Umwelt

In bunten Broschüren werben die Krankenkassen damit, wie praktisch und umweltschonend sie ist. Praktisch weil man sich die vierteljährliche Unterschrift unter den Krankenschein sparen kann. Dafür muß man immer daran denken, sie einzustecken, wenn man zum Arzt geht, um dort - siehe da!- ggf. einen ausgedruckten Krankenschein zu unterschreiben. Immerhin, so die AOK, werde Papier gespart und die Karten würden von einer Vertragsfirma recycelt. Papier wird gespart, das ist korrekt und gut. Dem gegenüber stehen die Anschaffung von Computern, deren Herstellung alles andere als unproblematisch ist, ihr Stromverbrauch, Elektrosmog und Entsorgung. 100.000t Computerschrott fallen jährlich in der Bundesrepublik an - hochgiftige Stoffe. Auch die PVC- und Chip-Herstellung für die Karten wird verschwiegen. Das Recycling dieser Karten, das gerne hochgehalten wird, ist technologisch längst nicht ausgereift. Zum Haltbarmachen von PVC müssen Weichmacher, Stabilisatoren, Flammschutzmittel ... zugefügt werden. Im Umfeld von solchen Anlagen ist das Gesundheitsrisiko sehr hoch. Der Stoff kann außerdem nur zu niederwertigen Kunststoffen recycelt werden, also Parkbänken, Lärmschutzwänden oder Regenrinnen. Es ist sogar der PVC-Industrie klar, daß kein Bedarf an derlei Gegenständen existiert. Daher setzt sie auf Verbrennung, in der nicht nur Dioxine entstehen, sondern auch die erwähnten beigesetzten Gifte unkontrollierte Verbindungen eingehen.

Jedoch gibt es nach Ablauf der jetzigen Karten vielleicht neue, aus "besserem" Material, mutmaßte die AOK Oldenburg.

Chip-Karte verändert Gesundheitswesen

Doch nicht nur hinsichtlich des Umweltschutzes ist die Krankenversichertenkar te gefährlich. An Telefon- und Scheckkarten gewöhnt, hegen wir keinerlei Bedenken mehr gegen derlei Karten. Im Fall der neuen Krankenversichertenkarte ist ein Hinterfragen allerdings bitternötig. Zusammen mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1988 und dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 stellt sie das Solidarprinzip und letzlich die Gesundheit und die Intimsphäre der Versicherten auf den Kopf.

Deutlich wird es, wenn man sich den bisherigen Ablauf ansieht und ihn mit dem neuen vergleicht.

Mitgliedsverwaltung bleibt beim alten

Die Krankenkassen unterscheiden zwei Arten von Daten: Beitrags- und Leistungsdaten. Beitragsdaten erheben die Kassen, um ihre Mitglieder zu verwalten, von denen sie die Angaben Name, Geburtstag, Anschrift, Familienangehörige, Beruf, Branche, Arbeitgeber und das Bruttoeinkommen verlangen. Diese Daten sind die Grundlage für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag (Renten- , Kranken- und Arbeitslosenversicherung), den sie von Arbeitgeber und Versicherten einziehen.

Der Datenbestand der Krankenkassen ist hinnsichtlich Alter, Einkommen, Beruf und Anschrift der aktuellste und umfassendste über die meisten Menschen in Deutschland, denn sie werden entweder vom Mitglied selbst oder vom Arbeitgeber einmal jährlich, bzw. bei der Neueinstellung aktualisiert. Nach einer Prüfung werden sie an die Datenstelle der Rentenversicherung in Würzburg oder an die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte nach Berlin weitergereicht. Beide Institutionen übermitteln die Daten u.a. an die Bundesanstalt für Arbeit in Nürnberg.

Zettelwirtschaft mit den Krankenscheinen

Anders sieht es bei den Leistungsdaten aus . Unter Leistungsdaten fassen die Krankenkassen Informationen über medizinische Behandlungen, Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Überweisungen etc. Angaben über medizinische Behandlungen beinhalten Name des Arztes, Diagnosen, ärztliche Leistungen, Rezepte für Krankengymnastik oder Apotheken. Eingetragen werden sie auf Krankenscheine oder Rezepte, die über den Umweg Kassenärztliche Vereinigung oder Apothekerrechenzentrum schließlich bei den Kassen landen.

Bei bislang rund einer Milliarde handgeschriebener Einzelbelege kann mensch sich dort kaum retten vor Papier. Weniger als 10% der Belege können überprüft werden, ganz zu schweigen von einer personenbezogenen Auswertung. Auch bleibt keine Zeit, die Abrechnungen bezogen auf einen Arzt oder Versicherten in Zusammenhang zu bringen, da die Belege nach zwei Jahren vernichtet werden.

Revolution bei Leistungserfassung

Mit der Einführung moderner EDV und der Chipkarte wird vor allem das Erfassen und Weiterverarbeiten der Leistungsdaten revolutioniert. Anstelle des Krankenscheins zu jedem Quartal gibt der Patient bei jedem Arztbesuch seine Krankenversichertenkarte ab. Diese wird in ein Lesegerät gesteckt, damit der Computer die Versichertenangaben erfassen kann. Der Arzt muß sie zusammen mit Informationen über die Diagnose, ärztliche Leistung und Verordnungen ergänzen und alles in maschinenlesbarer Form an die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Krankenhäuser sind verpflichtet worden, den einweisenden Arzt, die Einweisungsdiagnose, die eigene Diagnose, die behandelnden Fachabteilungen und die durchgeführten Operationen maschinenlesbar mitzuteilen. Die Kassenärztliche Vereinigung übersendet den Kassen einen Datenbestand mit den Diagnosen, Leistungen, Verordnungen der einzelnen Ärzte und einen weiteren darüber, welche Diagnosen, Leistungen, Verordnungen ... die einzelnen Patienten betreffen.

Um einheitliche Angaben zu bekommen, erhielten Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker etc. ein Instituionszeichen (IK), eine 10stellige Nummer. Medikamente bekamen eine Pharmazentralnummer (PZN) und ärztliche Leistungen wurden klassifiziert und in Nummern codiert. Sogar Diagnosen werden standardisiert. Auf sie wird die "inrenationele Klassifikation der Krankheiten (ICD)" in der 9. Überarbeitung angewendet.

AIDS- und Krebsregister integriert

Da selbst Diagnosen maschinenlesbar die Kassen erreichen, ist es dort überhaupt kein Problem mehr, in Minutenschnelle bspw. alle Versicherten ausgeben zu lassen, die an der Imunschwächekrankheit AIDS erkrankt sind, oder alle versicherten Frauen, die eine Schwangerschaft abgebrochen haben.

Im Sozialgesetzbuch ist der Wissenschaft und Forschung der Zugriff auf diese, allerdings anonymisierten, Daten gestattet worden. Sie müssen sich nicht mehr mit Stichproben begnügen, sondern können auf Originaldaten von Millionen von Menschen zurückgreifen.

Krankenkassen zukünftig als Abschiebehelfer?

Der Datenbestand der Krankenkassen könnte zukünftig der Ausländerbehörde helfen, drogenabhängige oder AIDS-kranke AusländerInnen abzuschieben. Es ist eine Frage der Zeit, bis auch Krankenkassen verpflichtet sind, auf Anfrage alle Daten von heroin- oder kokainabhängigen ausländischen Versicherten der Ausländerbehörde mitzuteilen, unabhängig von der ärztlichen Schweigepflicht. Gleiches gilt für diejenigen, die die öffentliche Gesundheit gefährden und Schutzmaßnahmen nicht einhalten (können), Stichwort AIDS. Beides sind nach @46 AusLG. Ausweisungsgründe. Das Bundesinnenminis terium ordnete 1991 an, daß die Mitteilungspflicht an die Ausländerbehörden zunächst nicht für die Krankenkassen gilt, sondern "nur" für Polizei, Gesundheitsbehörde n und öffentliche medizinische Einrichtungen (Krankenhaus, Kur- und Reha-Einrichtungen), was schon schlimm genug ist, doch Anordnungen lassen sich problemlos widerrufen.

Kranker Mensch als kaputte Maschine

Die Standardisierung von Leistungen und Diagnosen führt dazu, daß die Ärzte von den Kassen dazu angehalten werden, jede Krankheit nach einem vorgegebenen Muster zu behandeln. Dieses überprüfen Kassen und Kassenärztliche Vereinigung. Zwei Prozent aller Ärzte werden pro Quartal aufs Korn genommen und stichprobenartig überprüft, und zwar sowohl behandlungs- als auch versichertenbezogen. Hat ein Patient nicht die für seine Krankheit typische Behandlung bekommen, wird der Arzt zur Rechenschaft gezogen. Dabei ist offensichtlich, daß ein Mensch nicht wie eine Maschine funktioniert, bei der man nur ein Ersatzteil austauschen muß, damit sie wieder läuft. Die Gesundheit eines Menschen hängt stark von Problemen ab, etwa am Arbeitsplatz oder in der Familie, von Umwelteinflüssen, Arbeitslosigkeit, Streß...

Ärzte können Patienten nur helfen, wenn sie auf die individuelle Lage eingehen. Das Standardbehandlungssystem macht sie zu Dienern der Krankenkassen und "Gesundheits"ve rsorger.

Zahl der Patienten begrenzt

Hinzu kommt, daß mit dem Gesundheitsstrukturg esetz von 1993 die ärztlichen Leistungen kontingentiert wurden. Das bedeutet, daß Ärzte und Krankenhäuser nur eine bestimmte Menge an Gesundheitsleistungen, Verordnungen und Medikamenten in einem Jahr oder Quartal unter ihren Patienten aufteilen dürfen. Verordnen oder arbeiten sie mehr, geht dies auf ihre Kosten, was man mit EDV leicht ermitteln kann.

Aus diesem Grund verweigerte bspw. die Medizinische Hochschule Hannover Ende November letzten Jahres einem Hämophilie- ("Bluter")Patienten die behandlung. Das Kontingent war um das Doppelte überschritten. Der Patient wurde stattdessen nach Bonn geflogen...

Ärztliche Schweigepflicht gesichert?

Eine stärkere Kontrolle haben Versicherte jetzt bei Arbeitsunfähigkeiten und Kuren zu erwarten. Künftig können sie automatisch zum Medizinischen Dienst eingeladen werden, um von den Vertrauensärzten untersucht zu werden. Sie heißen so, weil sie das Vertrauen der Krankenkassen genießen, nicht unbedingt das der PatientInnen. Ihnen stehen sämtliche Leistungsdaten offen, die sie in die zu erstellenden Gutachten einfließen lassen. Diese Gutachten können allen anderen Sozialleistungsträger (Renten-, Arbeitslosenversicherungen, Gesundheitsämter, ...) auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden, ohne daß die PatientInnen vorher gefragt werden. Eine Weitergabe kann nur unterbunden werden, wenn im Voraus der Verwendung des Gutachtens durch andere Sozialleistungsträger widersprochen wird, doch das wissen die wenigsten. Über die Gutachten läßt sich die ärztliche Schweigepflicht alo zumindest umgehen.

Sozialprinzip ade!

Brisanter wird die Angelegenheit, wenn man die Leistungsdaten, um die es bisher ging, mit den Beitragsdaten verknüpft. Was technisch ohne weiteres möglich ist, ist im Sozialgesetzbuch V bereits verankert. Znächst als Modellversuch soll denjenigen, die keine Leistungen in Anspruch nehmen, ein Teil des Beitrags zurückerstattet werden. Das bei den Kassen entstandene Defizit wird ausgeglichen, indem die Versicherten die trotz "Schadensfreiheitsrabatt" zum Arzt gehen, höhere Beiträge an die Kasse zahlen. Gesunde zahlen also weniger, während Kranke mehr zahlen. Das trifft vor allem Alte, Behinderte und solche, die ihre Umwelt krank gemacht hat.

Zudem ist zu erwarten, daß vor allem Menschen mit keinem oder geringem Einkommen es vorziehen werden, Krankenkassenbeiträge zurückzuerhalten anstatt ihre Gesundheit zu pflegen. Mit diesem Gesetz wird weiterer Sozialabbau betrieben.

Besonders CDU- und FDP-nahe Krankheitsökonome n streben an, langfristig Versicherungsklasse n mit unterschiedlichen Leistungsangeboten, Selbstbeteiligungen und Beitragssätzen einzuführen. Dieses geht aus "Vorschlägen zur Strukturreform" von 1988 einer wissenschaftli chen Arbeitsgruppe "Krankenversicherung" um Wolfgang Gitter hervor.

"Selbstauskunft" - ein zweischneidiges Schwert

Wie bei anderen Datensammlern kann der Versicherte auch bei der Krankenkasse eine Auskunft über die an ihm erbrachten Leistungen der letzten zwei Jahre erhalten (@305 SGBV). Was der Selbst- bzw. Arztkontrolle dient, kann genauso zum Verhängnis werden, wenn man von anderen gezwungen wird, eine solche Selbstauskunft vorzulegen, um eine Leistung zu erhalten oder eine Stelle zu bekommen. Ähnliche Forderungen gibt es bereits. Einige Vermieter machen zur Mietvoraussetzung, daß ihnen eine uneingeschränkte Selbstauskunft der SCHUFA (Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung) vorgelegt wird, um anhand möglicher Zahlungsprobleme ihren neuen Mieter auszuwählen. Arbeitgeber verlangen, der Bewerbung eine Selbstauskunft aus dem Vorstrafenregister beizufügen, das im Gegensatz zum Führungszeugnis auch Verurteilungen enthält.

Die bloße Existenz der Krankheitsdaten ist daher bereits eine Gefahr für die Intimsphäre der Versicherten.

Gezinkte Chipkarten

Die Chipkarte in ihrer jetzigen Form ist nur ein erster Schritt.

Geplant ist, später einmal weitere Informationen darauf unterzubringen. Zwar behaupten die Krankenkassen, auf der Karte könnten höchsten 256 Zeichen gespeichert werden, doch sind Karten und Lesegeräte so ausgelegt worden, daß die Karte weitere Aufgaben übernehmen kann. Außerdem ist die Speicherplatzbegrenzung kein technisches sondern ein gesetzliches Limit, sonst hätte es ein einfacher Magnetstreifen auch getan.

Wahrscheinlich reicht zur Einführung neuer Aufgaben, z.B. die Speicherung der Gesundheitsgeschichte, lediglich das Verteilen eines entsprechenden Programms. Bereits jetzt ist es nicht nur möglich, den Chip der Krankenversichertenkarten auszulesen, sondern ihn mit anderen Daten zu beschreiben. Mit anderen Worten: er ist fälschbar, wie in der Computerzeitschrift c't im Dezember nicht nur berichtet, sondernes wurde auch beschrieben, wie es geht.

Eine Anfrage der Zeitschrift bei dem "Projektbüro Versichertenkarte" in Hamburg ergab, daß aus Kostengründen und wegen der fehlenden Möglichkeit, die Schlüssel zu verwalten, auf Manipulationsschutz völlig verzichtet wurde. Vor allem das Kostenargument trifft ins Schwarze, denn entweder steigen die Kosten durch die Verwendung gezinkter Karten oder, weil nachträglich ein Schutzmechanismus eingebaut werden muß.

Düstere Zukunft

Das Speichern von Informationen, heute schon technisch möglich, bedarf nur noch einer rechtlichen Grundlage. Den Ideen sind keine Grenzen gesetzt.

Arztwechsel bald verboten?

Die Kassenärztlichen Vereinigungen wünschen sich, daß in den Arztpraxen der Besuch auf der Karte gespeichert wird, um zu verhindern, daß eine PatientIn während des Quartals den Arzt wechselt. Dann soll er, so hätten sie es gerne, nämlich die Behandlung selbst tragen.

Medizingeschichte auf die Karte?

Denkbar, und darüber nachgedacht wird bereits, wäre eine "Gesundheitskarte". Auf ihr könnten die bisherige Krankengeschichte und genetische Informationen gespeichert werden. Damit hätten bspw. Arbeitgeber die Möglichkeit, über eine Einstellung zu entscheiden, ohne den Weg der Selbstauskunft zu gehen oder die Befreiung der Krankenkassen von der Schweigepflicht zu benötigen. Er bräuchte die BewerberInnen nur zum Werksarzt zur Untersuchung zu schicken, damit er sich die Krankengeschichte ansieht und anhand dieser sein Votum zur Einstellung abgibt, ohne die Schweigepflicht zu brechen.

Ebenso schlimm wäre, daß z.B. ein Augenarzt von der Gesundheitskarte ablesen könnte, ob seine Patientin einen Schwangeschaftsabbruch vornehmen lassen mußte oder wieviel Gold sie auf den Zähnen hat.

Die Gesundheitskarte ist noch nicht da und bis zu ihrer Einführung dauert es noch ein Weilchen, wenn auf Tagungen zu dem Thema auch so getan wird, als sei sie längst beschlossene Sache. Forciert wird sie im Wesentlichen von nur acht Menschen aus Forschung und Wirtschaft, die allerdings viel Geld und Einfluß haben.

Die schwarzen Schafe sind die Kartenbefürworter

Aus den Beispielen wird deutlich, daß es nicht um das Aufspüren von "schwarzen Schafen" geht, die ärztliche leistungen erschleichen, wie von Kassen und Politikern immer wieder behauptet.

Diese Regelung beinhaltet Sozialabbau und das weitere Beschneiden des Rechts auf informelle Selbstbestimmung.

Dazu kommt, daß die politische Entwicklung dieses Staates nicht absehbar ist. Die gesammelten sensiblen Daten sind da, die Rechtsgrundlage sie zu verwenden, kann jederzeit nach politischem Willen geändert werden.

Es gibt auch Kritik

Kritik wird nicht nur von den Datenschutzorga nisationen laut, sondern mittlerweile, wenn auch spärlich, auch in den Ärztekammern.

Auch die Arbeitsgemeinschaft der "Patientenstellen" sprach sich gegen die Krankenversichertenkarte aus. In Gesundheitsläden sind Musterbriefe mit kritischen Fragen an die Kassen erhältlich.

Beziehbar sind sie über die "PatientInnenstel le" im Gesundheitsladen Köln, Vondelstraße 28, 50677 Köln, Tel.: 0221/328724.

Eine Unterschriften-Aktion gegen die Karte rief die Deutsche Vereinigung für Datenschutz, Reuterstraße 44, 53115 Bonn 1 ins Leben. Sie hat auch eine Broschüre zum Thema herausgegeben, die für 5,-DM erhältlich ist.

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